ການລົ້ມລະລາຍຂອງຍົນນີ້ຄວນເປັນຄໍາເຕືອນສໍາລັບນັກບິນທຸກໆບ່ອນກ່ຽວກັບຫົວຂໍ້ຈໍານວນຫນຶ່ງ, ລວມທັງຂັ້ນຕອນການເດີນທາງ, ຄວາມ ອັນຕະລາຍຂອງການບິນໃນຕອນກາງຄືນ , ການ ຄວບຄຸມການບິນເຂົ້າໄປໃນພື້ນທີ່ , ການອະນຸມັດ VFR / IFR ແລະພາລະບົດບາດຂອງຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານການບິນບິນໃນການສະເຫນີແນະນໍາທ່ຽວແລະຄໍາແນະນໍາກ່ຽວກັບ ທ່ຽວບິນ
ອີງຕາມ ບົດລາຍງານຂອງອຸປະຕິເຫດ NTSB , ເຮືອບິນ Hawker Siddeley DH125-1A / 52 (ລຸ້ນເກົ່າຂອງ Hawker 800) ໄດ້ຕົກລົງໄປໃນພູເຂົາຫຼັງຈາກທີ່ບິນຈາກສະຫນາມບິນສະຫນາມບິນ Brown Field ໃນວັນທີ 16 ມີນາ 1991. ທັງສອງຄົນແລະແປດຜູ້ໂດຍສານ ໃນຄະນະໄດ້ຖືກຂ້າຕາຍ, ລວມທັງສະມາຊິກຂອງເຈັດສະມາຊິກແລະຜູ້ຈັດການຈາກວົງດົນຕີຂອງ Reba McEntire. McEntire, ພ້ອມກັບຜົວຂອງນາງ, ຜູ້ທີ່ເປັນຜູ້ຈັດການຂອງນາງ, ໄດ້ຕັດສິນໃຈທີ່ຈະໃຊ້ເວລາກາງຄືນໃນຊານດິເອໂກກ່ອນທີ່ຈະບິນໄປໃນຕອນເຊົ້າມື້ອື່ນ.
ການບິນດັ່ງກ່າວຈະຖືກດໍາເນີນໃນແຜນການບິນເຄື່ອງຈາກ Brown Field, ຕັ້ງຢູ່ນອກສະຫນາມບິນ San Diego 's Class B , ໄປ Amarillo, Texas, ເຊິ່ງຈະເປັນບ່ອນຈອດລົດກ່ອນທີ່ຈະສືບຕໍ່.
ຂີ້ຕົວະ, ນັກບິນໄດ້ເວົ້າກັບຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານການບໍລິການບິນບໍ່ໄດ້ແຕ່ ສາມ ຄັ້ງໃນຄວາມພະຍາຍາມທີ່ຈະຫາວິທີທີ່ດີທີ່ສຸດອອກຈາກສະຫນາມບິນ.
ໃນໄລຍະການສົນທະນາຄັ້ງທໍາອິດກັບຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານການບໍລິການທ່ຽວບິນ, ນັກບິນໄດ້ວາງແຜນການບິນ IFR. ມັນແມ່ນເວລາ 11:20 ໂມງແລງເວລາທ້ອງຖິ່ນ, ແລະນັກບິນໄດ້ຖາມກ່ຽວກັບການອອກຈາກສະຫນາມບິນພາຍໃຕ້ VFR ແລະເກັບກໍາຂໍ້ມູນ IFR ຂອງລາວໃນເວລາເດີນທາງຜ່ານທາງອາກາດ.
ຜູ້ຕາງຫນ້າໄດ້ຖາມຜູ້ທົດລອງວ່າລາວຮູ້ຈັກກັບຂັ້ນຕອນການເດີນທາງ, ແລະນັກບິນເວົ້າວ່າ, "ບໍ່, ບໍ່ແມ່ນ". ຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານການບິນ, ຫຼັງຈາກນັ້ນພະຍາຍາມຊອກຫາຂັ້ນຕອນການອອກເດີນທາງເພື່ອສົ່ງຂໍ້ມູນຂ່າວສານໄປຫານັກບິນ, ແມ່ນຄວາມສັບສົນບາງຢ່າງກ່ຽວກັບບ່ອນທີ່ຈະຊອກຫາວິທີການ. ບໍ່ວ່ານັກບິນຫລືນັກບິນສາມາດຊອກຫາພວກເຂົາຢ່າງໄວວາ. ນັກບິນໄດ້ຕັດສິນໃຈສຸດທ້າຍວ່າລາວຈະຊອກຫາຂັ້ນຕອນໃນແຜນພູມຕົນເອງ.
ຢູ່ທີ່ປະມານ 11:53 ໂມງແລງນັກບິນເອີ້ນວ່າຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານການບໍລິການທ່ຽວບິນອີກເທື່ອຫນຶ່ງແລະລາຍງານວ່າລາວບໍ່ສາມາດຊອກຫາຂັ້ນຕອນການທົດແທນເຄື່ອງມືມາດຕະຖານທີ່ກ່າວໂດຍຜູ້ຊ່ຽວຊານ. ໃນລະຫວ່າງການສົນທະນາ, ໄດ້ມີການປຶກສາຫາລືວ່າ SID ຢູ່ໃນ STAR (ມາດຕະຖານການມາຮອດປາຍທາງ) ຂອງປື້ມຂັ້ນຕອນປາຍທາງ, ແລະຂັ້ນຕອນດັ່ງກ່າວໄດ້ອ່ານກັບຜູ້ທົດລອງ. ນັກບິນອະທິບາຍວ່າລາວຕ້ອງການທັງຫມົດແລະການໂທຫາໂທລະສັບໄດ້ສິ້ນສຸດລົງ.
ການໂທຫາໂທລະສັບທີສາມໄດ້ຖືກເຮັດໃຫ້ສະຖານີບໍລິການບິນຢູ່ທີ່ 12:28 am ໂດຍນັກບິນ, ແລະເວລານີ້ນັກບິນໄດ້ຖາມກ່ຽວກັບການນໍາໃຊ້ຂັ້ນຕອນການເດີນທາງ IFR ທີ່ຈະນໍາລາວເຂົ້າໄປໃນຂອບເຂດທາງອາກາດ B Class B. ນັກບິນໄດ້ຮູ້ວ່າໂດຍນໍາໃຊ້ຂັ້ນຕອນການທົດແທນເຄື່ອງມືມາດຕະຖານໃນການທົດລອງ VFR, ລາວອາດຈະຢູ່ໃນພື້ນທີ່ທາງອາກາດ Class B ກ່ອນທີ່ຈະໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຂອງຕົນ, ເຊິ່ງອາດຈະເປັນບັນຫາເນື່ອງຈາກການອະນຸມັດຈະຕ້ອງເຂົ້າໄປໃນພື້ນທີ່ B Airspace.
ໃນໄລຍະການໂທຫາໂທລະສັບສຸດທ້າຍ, ນັກບິນໄດ້ຖາມຜູ້ຊ່ຽວຊານກ່ຽວກັບວິທີການດັ່ງກ່າວ, ເຕືອນເຂົາວ່າລາວຕັ້ງໃຈຈະອອກຈາກ VFR ແລະຊີ້ໃຫ້ເຫັນວ່າລາວຄວນຈະເດີນທາງໄປທາງຕາເວັນອອກສຽງເຫນືອແລະຢູ່ VFR ພາຍໃຕ້ 3,000 ຟຸດ. ຜູ້ສະຫນັບສະຫນູນຕົກລົງເຫັນດີ, ເວົ້າວ່າ "ແລ້ວ, ແນ່ນອນ, ວ່າຈະດີ."
ບໍ່ວ່າຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານບໍລິການບິນຫຼືນັກບິນຈະໄດ້ພິຈາລະນາເບິ່ງເຂດທີ່ເພີ່ມຂຶ້ນຢູ່ທາງພາກຕາເວັນອອກຂອງສະຫນາມບິນ, ແລະທັງສອງຄົນໄດ້ສັງເກດເຫັນວ່າລະດັບຄວາມສູງຂອງລະດັບຕໍາ່ສຸດ (MSA) ທາງພາກເຫນືອຂອງສະຫນາມບິນໃນທິດທາງເດີນທາງແມ່ນ 7,600 ຟຸດ - ຄວາມສູງ 3,000 foot ທີ່ນັກບິນໄດ້ເລືອກທີ່ຈະບິນ. ຄວາມສູງຂອງຄວາມປອດໄພຕໍາ່ສຸດທີ່ VFR ສໍາລັບຂະແຫນງການນັ້ນແມ່ນ 6,900 ຟຸດ.
ການທົດລອງໄດ້ອອກຈາກ Runway 8 ຢູ່ Brown Field ໃນ 1:41 am ສະພາບອາກາດຢູ່ສະຫນາມບິນໃກ້ຄຽງໄດ້ຖືກລາຍງານວ່າເປັນທີ່ຊັດເຈນ, ເບິ່ງເຫັນໄດ້ຢ່າງຫນ້ອຍ 10 ໄມ, ແລະລົມແມ່ນສະຫງົບ.
ພະຍານໄດ້ລາຍງານວ່າຝົນອາດຈະໃກ້ກັບ 4,000 ຟຸດໃນພື້ນທີ່ອຸບັດຕິເຫດ. ພຽງແຕ່ຫນຶ່ງນາທີຫຼັງຈາກເດີນເຮືອ, ເຮືອບິນໄດ້ຕິດຕໍ່ກັບສະຖານທີ່ຄວບຄຸມການຕິດຕາມເພື່ອຂໍການອະນຸຍາດ IFR ຂອງລາວແລະໄດ້ບອກວ່າການລອບຄ່າຂອງລາວໄດ້ຫມົດໄປ, ແຕ່ຈະຢືນຢັນແລະຄວບຄຸມຈະເຮັດໃຫ້ມັນຢູ່ໃນລະບົບ. ເຮືອບິນໄດ້ຕົກຢູ່ໃນເຂດພູ San Isidro ໃນລະດັບຄວາມສູງປະມານ 3,300 ຟຸດເທົ່ານັ້ນຫຼັງຈາກໄດ້ຮັບການກໍາຫນົດລະຫັດ Squawk ໂດຍ ATC. ຈຸດສູງສຸດຂອງພູເຂົາ, ຕາມພາກ VFR, ແມ່ນຢູ່ປະມານ 3,550 ຟຸດ.
ອີງຕາມນັກສືບສວນ, ປີກຂອງເຮືອບິນໄດ້ຂຶ້ນໄປເທິງພູເຂົາ, ແລະມັນໄດ້ສະກັດກັ້ນເວລາຫຼາຍໆຄັ້ງ, ກະແຈກກະຈາຍຢູ່ໃນພື້ນທີ່ກວ້າງຂວາງ. ບົດລາຍງານຂອງ NTSB ພົບວ່າສາເຫດຂອງອຸປະຕິເຫດທີ່ອາດຈະເກີດຂື້ນ: "ການວາງແຜນ / ການຕັດສິນທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມໂດຍຜູ້ທົດລອງ, ຄວາມລົ້ມເຫລວຂອງນັກບິນໃນການຮັກສາຄວາມສູງແລະການເກັບກູ້ໃນເຂດພູດອຍແລະຄວາມລົ້ມເຫລວຂອງເຈົ້າຂອງເຮືອໃນການກວດສອບຄວາມໄວຂອງການບິນໄດ້ຢ່າງພຽງພໍ. ປັດໄຈທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບອຸບັດຕິເຫດແມ່ນ: ຂໍ້ມູນຂ່າວສານກ່ຽວກັບດິນທີ່ບໍ່ສະຫນອງໂດຍຜູ້ຊ່ຽວຊານການບໍລິການບິນໃນລະຫວ່າງການສະຫຼຸບກ່ອນການບິນກ່ອນທີ່ນັກບິນຈະຖາມກ່ຽວກັບການເດີນທາງລະດັບຄວາມສູງ, ຄວາມມືດ, ເຂດພູດອຍ, ການຂາດການເຂົ້າໃຈຂອງນັກບິນໃນເຂດພູດອຍ, ຄວາມເຂົ້າໃຈກັບເຮືອບິນ. "
ອຸປະຕິເຫດນີ້ເປັນເລື່ອງທີ່ລະມັດລະວັງສໍາລັບຜູ້ທົດລອງທັງຫມົດທີ່ຈະລະມັດລະວັງໃນເວລາທີ່ອອກຈາກ VFR ຫຼື IFR ໃນເວລາກາງຄືນ, ໂດຍສະເພາະໃນເຂດທີ່ບໍ່ຄຸ້ນເຄີຍ. ຖ້າຜູ້ທົດລອງເຫລົ່ານີ້ໄດ້ໃຊ້ເວລາທີ່ຈະໄດ້ຮັບການສະກັດກັ້ນ IFR ຢູ່ໃນພື້ນດິນຫຼືໃຊ້ເວລາເພື່ອເບິ່ງຢູ່ໃນລະດັບສູງຂອງຂະແຫນງການຕໍາ່ສຸດ (MSA) ໃນວິທີ IFR ຫຼືຕາລາງການເດີນທາງຫຼືຕາຕະລາງ VFR ອາດຈະບັນລຸຊີວິດ 10 ຄົນໃນຄືນນັ້ນ.
ຫຼັງຈາກອຸປະຕິເຫດ, ຜູ້ສືບສວນໄດ້ສໍາພາດຜູ້ປະຕິບັດງານຂອງເຮືອບິນເພື່ອພະຍາຍາມແນມເບິ່ງເຫດຜົນທີ່ນັກບິນບໍ່ຮູ້ກ່ຽວກັບເນື້ອທີ່ອ້ອມຂ້າງ, ເຖິງແມ່ນວ່າຫຼັງຈາກບິນເຂົ້າໄປໃນສະຫນາມບິນໃນເວລາກາງຄືນ. ອີງຕາມບົດລາຍງານຈາກ flightafety.org, ຜູ້ສືບສວນໄດ້ຖາມເຈົ້າຂອງ Duncan Aircraft Sales, ຜູ້ທີ່ດໍາເນີນການບິນ, ຖ້ານັກບິນມີຕາຕະລາງສ່ວນ VFR ກັບພວກເຂົາ. ການຕອບສະຫນອງ, ອາດຈະບໍ່ແປກໃຈ, ແມ່ນບາງທີອາດເປັນຕົວແທນຂອງວັດທະນະທໍາຄວາມປອດໄພ imprudent: "ນີ້ແມ່ນ outfit jetheadn, ພວກເຮົາບໍ່ປະຕິບັດຕາຕະລາງ VFR."